正式开始！今年全国医保基金飞检启动，关注2个重点

根据《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），国家医保局会同有关部门将于8月至12月对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。目前已时至8月，医保全国飞检马上拉开帷幕，2个重点值得关注。

倒查两年，检查内容更广泛

《方案》明确，本次飞检将于8月至12月开展，涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。

从方案发布到正式开启飞检，之间仅间隔半个月，与往年5月底发布工作方案7月开始检查相比，今年医保飞检工作明显提速，且给医疗机构留了更少时间。

对比与前些年的飞检工作方案，今年的《方案》中，对医疗机构和医保经办机构的检查内容更加具体，还明确了更新、更广的范围。

针对定点医疗机构检查包括：医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。

针对医保经办机构检查包括：与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。

从中可以看出，不论是对定点医疗机构的检查，还是对医保经办机构的检查，都不仅仅是聚焦于打击欺诈骗保行为，还要对机构的医保管理情况进行相应检查。尤其体现在对经办机构的检查，更非局限于简单的基金收支的“对账”，更要求医保经办机构在保障基金平稳运行之外，还要完成好支付方式改革、智能审核、对定点医药机构的核查等工作；甚至在费用审核方面，也提出了更加明确的“对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用”等方面。这些方面都是前些年飞检方案中不曾涉及的领域，也很可能是原来飞检较少检查的方面。

可以肯定的是，随着政策的完善和监管密度的升级，医保监管的打击精准性正在迅速提升，监管死角将越来越少。

定点药店首次纳入飞检范围

根据《方案》，今年飞检将定点零售药店纳入到检查范围内，这在几年的飞检工作方案中尚属首次。

针对定点零售药店检查包括，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

一直以来，部分定点零售药店的欺诈骗保行为被广泛诟病，医保部门严厉打击之下仍有漏网之鱼。事实上，自2019年以来，相关部门对医保定点药店违规刷卡的检查就从未停歇。2023年起，多地为了开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行全程监控。

今年将零售药店纳入飞检范围，更是明确提醒药店，要合法合规经营才能长久。沈阳药科大学工商管理学院副教授傅书勇建议，定点零售药店要严格按照相关政策销售药品，具体包括执业药师在岗销售处方药，按规定审方、验方；其次是拒绝用医保卡结算与医药无关的商品，或替非定点机构刷卡进行医保结算，绝不将非药品换成医保药品进行结算；再有，应将单味饮片按处方实际名称逐项录入医保基金支付系统，不能将饮片类或其他生活用品笼统以“中药饮片”项目进行医保结算。此外，应严格管理医保药品进销存过程，做到初库存数量+采购数量-销售数量=期末库存数量。

作者 | 杨梓

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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